Caso Clínico preparado por los Dres.: Carlos Alberto Sanchez y Gabriel Andrés Giraldo Gómez . Residentes Pg. Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de Antioquia
ORTODONCISTA: Dr Santiago Jaramillo Guerra .
PSICÓLOGOS: Yuliana Andréa Salcedo . Dr Julio Hoyos
ASESORES: Cirujanos: Dr. Jose Vicente Vallejo. Dr. Jose Radi.
Ortodoncistas: Dra Claudia Vargas
Otorrinolaringólogo: Dr . Jorge Puerta .Dr Lisandro Guerra .
FECHA: 2 de octubre de 2007.
IDENTIFICACIÓN
EDAD: 23 Años .
SEXO: femenino.
ESTADO CIVIL: soltera.
RESIDENCIA: Barbosa .
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Barbosa , junio 7 de 1984 .
OCUPACIÓN: Estudiante de Ingeniería Industrial .
2. MOTIVO DE CONSULTA
“ Quiero Corregir mi mordida “
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Relata dificultad para masticar , y para hablar , principalmente las palabras que tienen eses y erres . No indica ninguna alteración social relacionada con su apariencia facial. No hay alteración en ninguno de los sistemas valorados.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS
La paciente no relata antecedentes de importancia para el tratamiento ; patológicos no refiere , quirúrgicos no refiere , alérgicos no refiere . Menarquia a los 13 años .
ODONTOLÓGICOS
Operatoria , recuerda estar en tratamiento odontológico desde la niñez ; la paciente dice haber usado aparatos ortopédicos (mentonera y frankel) que fueron recomendados e instalados por un odontopediatra . Cirugía de terceros molares inferiores hace aproximadamente 3 años sin complicaciones; relata cero edema. Inicia ortodoncia prequirúrgica hace aproximadamente 36 meses .
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuelo materno diabético , hipertenso , abuela materna hipertensa y con cardiopatía que no sabe especificar , tía materna con DX de cáncer de colon , tía materna murió de ACV , tío materno epiléptico . La paciente relata no conocer antecedentes de prognatismo en la familia . DX de miopía en ambos ojos y usa lentes permanentes .
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Núcleo familiar constituido por la madre , los dos abuelos maternos , una tía y un primo .Hija única . Actualmente estudia Ingeniería industrial en la U de A . vive en el Hatillo (Barbosa) en zona rural casa propia donde viven 6 personas . Económicamente la paciente depende de la madre que trabaja como operaria de confecciones . La cirugía se la va a costear la madre con un préstamo.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicada en tiempo y espacio, Colaboradora y motivada, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, coordinación motora normal. Tipo corporal mesomorfo. Posición postural: Descenso del hombro izquierdo .
Eje facial desplazado a la derecha respecto al eje corporal. Talla:1.67 mts. Peso : 52 Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez trigueña , hidratada y afebril al tacto, con secuelas de acne . Leptoprosopo y mesocefálico.
A. ANÁLISIS FRONTAL:
Asimetría: muy leve, con predominio transversal izquierdo ( leve ) ; Mentón con lóbulo izquierdo mas expresivo .
Orejas: Con implantación normal , buena definición de pliegues del antihelix y con ángulos cefaloconchales normales .
Ojos: ovalados, simétricos. Plano bipupilar levemente descendido a la derecha. Exposición de esclera más notorio en el lado izquierdo .
Cejas: bien ubicadas .
Nariz: Recta , sin laterorrinias , pequeña pseudogiba osteocartilaginosa , punta con buena definición y con una subrotacion , base nasal normal , piel gruesa , columnela colgante .
Intranasal : mucosa y cornetes normales , pequeña desviación septal tipo espolón en fosa nasal izquierda no contactante .
Tercio medio de cara: Regiones infraorbitarias , malar y paranasales hipoplásicas simetricas clínicamente ; La hipoplasia es mas paranasal que malar .
Labios: Consistencia normal , queilitis descamativa labio inferior , Arco de cupido y bermellón bien definido. Plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha . Distancia interlabial en reposo: 5 mm . Proquelia de labio inferior . Selle labial forzado .
Longitud del labio superior (Sn-Stm1): 19mm
Longitud del labio inferior (Stm2-Mn): 47mm
Exposición de incisivos en reposo: 5 mm.
Sonrisa: Gingival anterior y posterior pero armoniosa para sus características faciales . Plano bicomisural descendido levemente hacia la derecha .
Plano oclusal: Da la apariencia de estar descendido a la derecha debido a que el 11 esta extruido .
Mentón: con lóbulo izquierdo más prominente ; El mentón clínicamente se ve centrado . Surco mentolabial plano .
ORTODONCISTA: Dr Santiago Jaramillo Guerra .
PSICÓLOGOS: Yuliana Andréa Salcedo . Dr Julio Hoyos
ASESORES: Cirujanos: Dr. Jose Vicente Vallejo. Dr. Jose Radi.
Ortodoncistas: Dra Claudia Vargas
Otorrinolaringólogo: Dr . Jorge Puerta .Dr Lisandro Guerra .
FECHA: 2 de octubre de 2007.
IDENTIFICACIÓN
EDAD: 23 Años .
SEXO: femenino.
ESTADO CIVIL: soltera.
RESIDENCIA: Barbosa .
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Barbosa , junio 7 de 1984 .
OCUPACIÓN: Estudiante de Ingeniería Industrial .
2. MOTIVO DE CONSULTA
“ Quiero Corregir mi mordida “
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
Relata dificultad para masticar , y para hablar , principalmente las palabras que tienen eses y erres . No indica ninguna alteración social relacionada con su apariencia facial. No hay alteración en ninguno de los sistemas valorados.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS
La paciente no relata antecedentes de importancia para el tratamiento ; patológicos no refiere , quirúrgicos no refiere , alérgicos no refiere . Menarquia a los 13 años .
ODONTOLÓGICOS
Operatoria , recuerda estar en tratamiento odontológico desde la niñez ; la paciente dice haber usado aparatos ortopédicos (mentonera y frankel) que fueron recomendados e instalados por un odontopediatra . Cirugía de terceros molares inferiores hace aproximadamente 3 años sin complicaciones; relata cero edema. Inicia ortodoncia prequirúrgica hace aproximadamente 36 meses .
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuelo materno diabético , hipertenso , abuela materna hipertensa y con cardiopatía que no sabe especificar , tía materna con DX de cáncer de colon , tía materna murió de ACV , tío materno epiléptico . La paciente relata no conocer antecedentes de prognatismo en la familia . DX de miopía en ambos ojos y usa lentes permanentes .
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Núcleo familiar constituido por la madre , los dos abuelos maternos , una tía y un primo .Hija única . Actualmente estudia Ingeniería industrial en la U de A . vive en el Hatillo (Barbosa) en zona rural casa propia donde viven 6 personas . Económicamente la paciente depende de la madre que trabaja como operaria de confecciones . La cirugía se la va a costear la madre con un préstamo.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente ubicada en tiempo y espacio, Colaboradora y motivada, responde coherentemente al interrogatorio, de buen aspecto general, coordinación motora normal. Tipo corporal mesomorfo. Posición postural: Descenso del hombro izquierdo .
Eje facial desplazado a la derecha respecto al eje corporal. Talla:1.67 mts. Peso : 52 Kg.
8. EXAMEN FACIAL
Paciente de tez trigueña , hidratada y afebril al tacto, con secuelas de acne . Leptoprosopo y mesocefálico.
A. ANÁLISIS FRONTAL:
Asimetría: muy leve, con predominio transversal izquierdo ( leve ) ; Mentón con lóbulo izquierdo mas expresivo .
Orejas: Con implantación normal , buena definición de pliegues del antihelix y con ángulos cefaloconchales normales .
Ojos: ovalados, simétricos. Plano bipupilar levemente descendido a la derecha. Exposición de esclera más notorio en el lado izquierdo .
Cejas: bien ubicadas .
Nariz: Recta , sin laterorrinias , pequeña pseudogiba osteocartilaginosa , punta con buena definición y con una subrotacion , base nasal normal , piel gruesa , columnela colgante .
Intranasal : mucosa y cornetes normales , pequeña desviación septal tipo espolón en fosa nasal izquierda no contactante .
Tercio medio de cara: Regiones infraorbitarias , malar y paranasales hipoplásicas simetricas clínicamente ; La hipoplasia es mas paranasal que malar .
Labios: Consistencia normal , queilitis descamativa labio inferior , Arco de cupido y bermellón bien definido. Plano bicomisural ligeramente descendido a la derecha . Distancia interlabial en reposo: 5 mm . Proquelia de labio inferior . Selle labial forzado .
Longitud del labio superior (Sn-Stm1): 19mm
Longitud del labio inferior (Stm2-Mn): 47mm
Exposición de incisivos en reposo: 5 mm.
Sonrisa: Gingival anterior y posterior pero armoniosa para sus características faciales . Plano bicomisural descendido levemente hacia la derecha .
Plano oclusal: Da la apariencia de estar descendido a la derecha debido a que el 11 esta extruido .
Mentón: con lóbulo izquierdo más prominente ; El mentón clínicamente se ve centrado . Surco mentolabial plano .
ANÁLISIS SAGITAL
Perfil: Convexo.
Tipo facial: Divergente anterior.
Ángulo frontonasal: Obtuso.
Nariz: Pseudogiba osteocartilaginosa.
Ángulo nasolabial: Aproximadamente 90 grados
Región malar: Hipoplásica ; mas notoria esta característica en el lado izquierdo .
Región paranasal: Hipoplásica .
Labios: Incompetentes en reposo. Proquelia de labio inferior .
Surco Labiomental: Plano .
Mentón: Ligeramente mas expresivo al lado izquierdo . Microgenia horizontal .
Cuello: Sin lipodistrofia .
Distancia incisivo- mentón: 46 mm (Clínicamente )
Distancia mentón-cuello: 40 mm.
ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: Nasal .
Fonación: Seseo .
Deglución: empuje lingual en anteroinferiores que continúa en su relación habitual.
Masticación: Predominio izquierdo.
Hábitos: Posicionamiento de la lengua en el paladar anterior .( habito descrito y reconocido por la paciente )
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
ATM:
Apertura máxima: 55 mm.
Patrón de apertura: Desviación a la derecha .
Patrón de cierre: Recuperacion de la trayectoria de apertura .
Ausencia de ruídos o brincos. Palpación muscular no dolorosa.
TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Lengua de Color y forma normales. Posición adelantada.
Piso de boca Normal
Buena secreción de los conductos salivares.
Mallampati Grado 2, Amigdalas grado 1 , uvula grado 2 con apéndice de +/- 8 mm como variante anatómica
Tejidos submandibulares: No hay ganglios palpables.
Línea alba bilateral y leucoqueratosis en mucosa yugal .
Paladar ojival .
Pigmentaciones melanicas .
Improntas de brackets en mucosa labial inferior .
TEJIDOS PERIODONTALES:
Eritema marginal y papilar generalizado. Presencia de placa blanda. Biotipo periodontal normal en superiores y delgado en inferiores .
D. TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:17,16,15,13,12,11,21,22,23,25,26,27
47,46,45,44,43,42,41,31,32,33,34,35,36,37
Presenta en total 26 dientes permanentes.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR: ovalado. asimétrico . Ausencia de apiñamientos.
Desnivel de rebordes marginales : 16/17 , 26 /27 .
Rotaciones: DV 16 , DV 26 .
Inclinaciones : M11 , V17 , V27 .
Cúspides palatinas descendidas : 15 , 16 , 17 , 25 , 26 , 27 .
ARCO INFERIOR: ovalado, asimétrico . Ausencia de apiñamientos .
Desnivel de rebordes marginales: 34/35 , 35/36 , 36/37 , 44/45 , 45/46 , 46/47 .
Rotaciones: MV35 , DV34 , DV36 , DV45 , DV46 .
Inclinaciones: L36 , L46 .
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior e inferior desviadas 1 mm a la derecha con respecto a la línea media facial y coincidentes entre si . Mordida cruzada anterior con una sobremordida horizontal – 8 mm .
PLANO SAGITAL
Perfil: Convexo.
Tipo facial: Divergente anterior.
Ángulo frontonasal: Obtuso.
Nariz: Pseudogiba osteocartilaginosa.
Ángulo nasolabial: Aproximadamente 90 grados
Región malar: Hipoplásica ; mas notoria esta característica en el lado izquierdo .
Región paranasal: Hipoplásica .
Labios: Incompetentes en reposo. Proquelia de labio inferior .
Surco Labiomental: Plano .
Mentón: Ligeramente mas expresivo al lado izquierdo . Microgenia horizontal .
Cuello: Sin lipodistrofia .
Distancia incisivo- mentón: 46 mm (Clínicamente )
Distancia mentón-cuello: 40 mm.
ANALISIS FUNCIONAL
Respiración: Nasal .
Fonación: Seseo .
Deglución: empuje lingual en anteroinferiores que continúa en su relación habitual.
Masticación: Predominio izquierdo.
Hábitos: Posicionamiento de la lengua en el paladar anterior .( habito descrito y reconocido por la paciente )
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
ATM:
Apertura máxima: 55 mm.
Patrón de apertura: Desviación a la derecha .
Patrón de cierre: Recuperacion de la trayectoria de apertura .
Ausencia de ruídos o brincos. Palpación muscular no dolorosa.
TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES:
Lengua de Color y forma normales. Posición adelantada.
Piso de boca Normal
Buena secreción de los conductos salivares.
Mallampati Grado 2, Amigdalas grado 1 , uvula grado 2 con apéndice de +/- 8 mm como variante anatómica
Tejidos submandibulares: No hay ganglios palpables.
Línea alba bilateral y leucoqueratosis en mucosa yugal .
Paladar ojival .
Pigmentaciones melanicas .
Improntas de brackets en mucosa labial inferior .
TEJIDOS PERIODONTALES:
Eritema marginal y papilar generalizado. Presencia de placa blanda. Biotipo periodontal normal en superiores y delgado en inferiores .
D. TEJIDOS DENTARIOS:
Fórmula dentaria:17,16,15,13,12,11,21,22,23,25,26,27
47,46,45,44,43,42,41,31,32,33,34,35,36,37
Presenta en total 26 dientes permanentes.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA:
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR: ovalado. asimétrico . Ausencia de apiñamientos.
Desnivel de rebordes marginales : 16/17 , 26 /27 .
Rotaciones: DV 16 , DV 26 .
Inclinaciones : M11 , V17 , V27 .
Cúspides palatinas descendidas : 15 , 16 , 17 , 25 , 26 , 27 .
ARCO INFERIOR: ovalado, asimétrico . Ausencia de apiñamientos .
Desnivel de rebordes marginales: 34/35 , 35/36 , 36/37 , 44/45 , 45/46 , 46/47 .
Rotaciones: MV35 , DV34 , DV36 , DV45 , DV46 .
Inclinaciones: L36 , L46 .
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior e inferior desviadas 1 mm a la derecha con respecto a la línea media facial y coincidentes entre si . Mordida cruzada anterior con una sobremordida horizontal – 8 mm .
PLANO SAGITAL
RELACIÓN DENTAL DERECHA: Diente a diente MOLAR Clase I CANINA III a 7 mm de clase I.
RELACIÓN DENTAL IZQUIERDA: Diente a diente Clase I III a 4 mm de clase I.
PLANO VERTICAL Sobremordida vertical: 1 .5 mm entre todos los dientes anteriores con excepción del 11 donde hay una sobremordida vertical de 2 mm debido a la extrusión . Esta medida corresponde al
11 .5 %.
.
F. OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: Contactos en w entre 13/45.
Sin contactos en balance .
Lateralidad izquierda: Contactos en w entre 23/35 .
Sin contactos en balance .
10 AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE ESPACIO
SANIN Y SAVARA: Indica en el maxilar incisivos centrales y laterales de tamaño pequeño , y el resto de los dientes maxilares de tamaño promedio . En la mandibula , incisivos centrales y laterales de tamaño promedio , caninos de tamaño promedio , primer premolar de tamaño pequeño , segundo premolar de tamaño grande , primer molar promedio y segundo molar grande . (Ver grafico).
BOLTON TOTAL: No aplica por ausencia de premolares superiores .
BOLTON ANTERIOR : arroja un porcentaje del 84.4%, lo que se interpreta como un exceso de masa dentaria mandibular de 3 mm.
B. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Centro Radiológico: Imágenes Y Especialistas .
Imagen de senos maxilares amplios y bien neumatizados. Presenta espacio aéreo nasa más reducido de tamaño en el lado derecho y tabique nasal sin desviaciones. Cavidades articulares y cóndilos mandibulares sin alteraciones evidentes. Línea media dental superior e inferior desviadas 2 mm a la derecha (similar a lo que clínicamente se evidencia ) . Altura de las ramas ligeramente asimétrica siendo la derecha 3.5 mm mayor que la izquierda . Asimetría de los cuerpos mandibulares siendo el lado izquierdo 2.5 mm mayor que el derecho . Las medidas sugieren una paciente con una relativa simetría facial (en esta Rx) donde la diferencia entre las medidas verticales y transversales son despreciables ; Tener en cuenta que la misma simetría se evidencia en la clínica .
Maxilar superior: Contiene 12 dientes permanentes. Todos en estadío de Nolla 10. Relación corona raíz 1:2 en 17, 16, 15, 25 ,26, 27 ,13, 23 ; Relación corona raiz 1/1.5 en 12 , 11 , 21 , 22 . Convergencia radicular entre 16/15 , 26/25 . Divergencia radicular entre 13/12 , 23/22 . Se observa, en general un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Presenta hueso basal y alveolar normales .
Mandíbula: Se observan 14 dientes permanentes en estadío de Nolla 10. Relación corona raíz 1:2 en la mayoria de los dientes con excepción de los 4 dientes antero inferiores que presentan una relacion 1/1.5 . Divergencia radicular entre 35/34 , 45/44 ,33/32 , 43/42 . Convergencia radicular entre 34/33 , 44/43 . Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal generalizado . No se observan alteraciones en el hueso basal y alveolar .
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Centro Radiológico: Imágenes Y Especialistas .
Senos frontales: Bien neumatizados.
Base de cráneo: De tamaño normal . Presenta una angulacion leve del plano SN con respecto al plano FH por lo cual se hace una corrección para la cefalometria de los tejidos blandos . La angulación de la base de cráneo posterior se encuentra dentro de los valores normales , lo cual sumado a una base de cráneo anterior de longitud normal , sugiere un posicionamiento antero posterior de la mandíbula en la norma .
Maxilar superior: de tamaño normal según la distancia ENA-ENP , con una adecuada ubicación sagital teniendo en cuenta los valores normales del ángulo SNA , y con un tamaño de maxilar apto para las medidas de la paciente según las normas compuestas de Mc Namara .Las respectivas distancias desde S y N hasta ENP y ENA sugieren un maxilar correctamente angulado con respecto a la horizontal verdadera , pero la angulacion disminuida del Inc sup con los planos palatal (principalmente ) y S - N indica una retroinclinacion de estos dientes que hay que tener en cuenta a la hora de planear impactaciones del maxilar para compensar la exposición dental generada por el avance maxilar ; También es importante tener en cuenta que a la paciente se le hicieron exodoncias de premolares superiores y que al tratar de vestibularizar los incisivos superiores para llevarlos a la norma se generarían espacios cuyo manejo dilataría la ortodoncia y por lo tanto postergaría la cirugía , lo cual no desea la paciente . Las medidas relacionadas con el punto O ( ángulo S_N O , ángulo N O A y la distancia O NA ) contradicen a la clínica , sugiriendo una posición adelantada de la región malar la cual , al examinar a la paciente es evidentemente hipoplasica .
Mandíbula: de tamaño aumentado según las normas compuestas de Mc namara , aumento que se encuentra localizado en el cuerpo mandibular. Sagitalmente se observa una adecuada posición con respecto a la base de cráneo teniendo en cuenta un valor normal (limites inferiores ) del ángulo N S Ar . El tamaño de la mandibula esta ligeramente compensado por un mentón poco prominente y una rotacion horaria de la mandibula a expensas de un ángulo goniaco inferior aumentado que si bien compensa el prognatismo , aumenta la altura facial antero inferior de la paciente , lo cual se agrava por la macrogenia vertical que representa el aumento de la distancia Inc. inf – Me ( lo anterior no es muy evidente clínicamente ) . El ángulo SNB aumentado es un dato muy coherente con la clínica .
Normas compuestas de Mcnamara: indican una mandíbula de tamaño aumentado y un maxilar de tamaño normal y bien posicionado . La relación entre las bases ósea es clase III esquelética por discrepancias de tamaño.
Relación intermaxilar: el Wits nos indica una discrepancia marcada por un adelantamiento mandibular respecto al maxilar. Las bases óseas son divergentes.
Malar: Se encuentra posicionado anterior según el aumento en los ángulos N O A y SN O ; esto corrobora la discrepancia que existe entre la clínica de la paciente que sugiere una hipoplasia malar y los resultados de la cefalometria .
Mentón: la distancia del Inc inf - Me se encuentra aumentada lo cual sugiere una macrogenia vertical por una hiperplasia alveolar antero inferior . La proporción Gl-Sn/Sn-Mn esta alterada por un aumento del tercio inferior.
Relación dentoalveolar: los incisivos superiores están retroinclinados según la angulacion disminuida de estos con referencia al PP y SN ; Los incisivos superiores están bien ubicados antero posteriormente según su distancia con al plano A / Pog . Los incisivos inferiores se encuentran levemente lingualizados con respecto al PM .
Tejidos blandos: Perfil facial convexo. La proporción vertical indica la existencia de un equilibrio entre los tercios medio e inferior que cefalometricamente no es tan claro . El surco mentolabial presenta un pobre desarrollo influenciado por la microgenia horizontal .El ángulo nasolabial disminuido posiblemente posicione los tejidos blandos nasales mas abajo (columnela colgante ) y acorte el labio superior al examen clínico ; Esto sumado a la macrogenia vertical y al pobre desarrollo del surco mentolabial , deberia expresarse como una altura facial antero inferior aumentada al examen clínico que no es tan evidente en la paciente .
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
Centro Radiológico: Imágenes Y Especialistas .
Se observa un leve predominio de las medidas transversales del lado derecho ; En general y siendo muy consecuente con las medidas de la Rx panoramica , la paciente presenta una muy buena simetría facial , con leve descenso a la derecha del plano de la sutura zigomático frontal , y con descensos a la izquierda de los planos zigomático , oclusal y goniaco . La línea media dental superior se observa desviada 1 mm a la izquierda y la inferior 2 mm hacia el mismo lado (en esta RX) ; Este dato no coincide con la clínica ni con los valores de las otras Rx .
RELACIÓN DENTAL IZQUIERDA: Diente a diente Clase I III a 4 mm de clase I.
PLANO VERTICAL Sobremordida vertical: 1 .5 mm entre todos los dientes anteriores con excepción del 11 donde hay una sobremordida vertical de 2 mm debido a la extrusión . Esta medida corresponde al
11 .5 %.
.
F. OCLUSIÓN DINÁMICA
Lateralidad derecha: Contactos en w entre 13/45.
Sin contactos en balance .
Lateralidad izquierda: Contactos en w entre 23/35 .
Sin contactos en balance .
10 AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. ANÁLISIS DE ESPACIO
SANIN Y SAVARA: Indica en el maxilar incisivos centrales y laterales de tamaño pequeño , y el resto de los dientes maxilares de tamaño promedio . En la mandibula , incisivos centrales y laterales de tamaño promedio , caninos de tamaño promedio , primer premolar de tamaño pequeño , segundo premolar de tamaño grande , primer molar promedio y segundo molar grande . (Ver grafico).
BOLTON TOTAL: No aplica por ausencia de premolares superiores .
BOLTON ANTERIOR : arroja un porcentaje del 84.4%, lo que se interpreta como un exceso de masa dentaria mandibular de 3 mm.
B. ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
ANÁLISIS DE RADIOGRAFÍA PANORÁMICA
Centro Radiológico: Imágenes Y Especialistas .
Imagen de senos maxilares amplios y bien neumatizados. Presenta espacio aéreo nasa más reducido de tamaño en el lado derecho y tabique nasal sin desviaciones. Cavidades articulares y cóndilos mandibulares sin alteraciones evidentes. Línea media dental superior e inferior desviadas 2 mm a la derecha (similar a lo que clínicamente se evidencia ) . Altura de las ramas ligeramente asimétrica siendo la derecha 3.5 mm mayor que la izquierda . Asimetría de los cuerpos mandibulares siendo el lado izquierdo 2.5 mm mayor que el derecho . Las medidas sugieren una paciente con una relativa simetría facial (en esta Rx) donde la diferencia entre las medidas verticales y transversales son despreciables ; Tener en cuenta que la misma simetría se evidencia en la clínica .
Maxilar superior: Contiene 12 dientes permanentes. Todos en estadío de Nolla 10. Relación corona raíz 1:2 en 17, 16, 15, 25 ,26, 27 ,13, 23 ; Relación corona raiz 1/1.5 en 12 , 11 , 21 , 22 . Convergencia radicular entre 16/15 , 26/25 . Divergencia radicular entre 13/12 , 23/22 . Se observa, en general un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. Presenta hueso basal y alveolar normales .
Mandíbula: Se observan 14 dientes permanentes en estadío de Nolla 10. Relación corona raíz 1:2 en la mayoria de los dientes con excepción de los 4 dientes antero inferiores que presentan una relacion 1/1.5 . Divergencia radicular entre 35/34 , 45/44 ,33/32 , 43/42 . Convergencia radicular entre 34/33 , 44/43 . Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal generalizado . No se observan alteraciones en el hueso basal y alveolar .
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL
Centro Radiológico: Imágenes Y Especialistas .
Senos frontales: Bien neumatizados.
Base de cráneo: De tamaño normal . Presenta una angulacion leve del plano SN con respecto al plano FH por lo cual se hace una corrección para la cefalometria de los tejidos blandos . La angulación de la base de cráneo posterior se encuentra dentro de los valores normales , lo cual sumado a una base de cráneo anterior de longitud normal , sugiere un posicionamiento antero posterior de la mandíbula en la norma .
Maxilar superior: de tamaño normal según la distancia ENA-ENP , con una adecuada ubicación sagital teniendo en cuenta los valores normales del ángulo SNA , y con un tamaño de maxilar apto para las medidas de la paciente según las normas compuestas de Mc Namara .Las respectivas distancias desde S y N hasta ENP y ENA sugieren un maxilar correctamente angulado con respecto a la horizontal verdadera , pero la angulacion disminuida del Inc sup con los planos palatal (principalmente ) y S - N indica una retroinclinacion de estos dientes que hay que tener en cuenta a la hora de planear impactaciones del maxilar para compensar la exposición dental generada por el avance maxilar ; También es importante tener en cuenta que a la paciente se le hicieron exodoncias de premolares superiores y que al tratar de vestibularizar los incisivos superiores para llevarlos a la norma se generarían espacios cuyo manejo dilataría la ortodoncia y por lo tanto postergaría la cirugía , lo cual no desea la paciente . Las medidas relacionadas con el punto O ( ángulo S_N O , ángulo N O A y la distancia O NA ) contradicen a la clínica , sugiriendo una posición adelantada de la región malar la cual , al examinar a la paciente es evidentemente hipoplasica .
Mandíbula: de tamaño aumentado según las normas compuestas de Mc namara , aumento que se encuentra localizado en el cuerpo mandibular. Sagitalmente se observa una adecuada posición con respecto a la base de cráneo teniendo en cuenta un valor normal (limites inferiores ) del ángulo N S Ar . El tamaño de la mandibula esta ligeramente compensado por un mentón poco prominente y una rotacion horaria de la mandibula a expensas de un ángulo goniaco inferior aumentado que si bien compensa el prognatismo , aumenta la altura facial antero inferior de la paciente , lo cual se agrava por la macrogenia vertical que representa el aumento de la distancia Inc. inf – Me ( lo anterior no es muy evidente clínicamente ) . El ángulo SNB aumentado es un dato muy coherente con la clínica .
Normas compuestas de Mcnamara: indican una mandíbula de tamaño aumentado y un maxilar de tamaño normal y bien posicionado . La relación entre las bases ósea es clase III esquelética por discrepancias de tamaño.
Relación intermaxilar: el Wits nos indica una discrepancia marcada por un adelantamiento mandibular respecto al maxilar. Las bases óseas son divergentes.
Malar: Se encuentra posicionado anterior según el aumento en los ángulos N O A y SN O ; esto corrobora la discrepancia que existe entre la clínica de la paciente que sugiere una hipoplasia malar y los resultados de la cefalometria .
Mentón: la distancia del Inc inf - Me se encuentra aumentada lo cual sugiere una macrogenia vertical por una hiperplasia alveolar antero inferior . La proporción Gl-Sn/Sn-Mn esta alterada por un aumento del tercio inferior.
Relación dentoalveolar: los incisivos superiores están retroinclinados según la angulacion disminuida de estos con referencia al PP y SN ; Los incisivos superiores están bien ubicados antero posteriormente según su distancia con al plano A / Pog . Los incisivos inferiores se encuentran levemente lingualizados con respecto al PM .
Tejidos blandos: Perfil facial convexo. La proporción vertical indica la existencia de un equilibrio entre los tercios medio e inferior que cefalometricamente no es tan claro . El surco mentolabial presenta un pobre desarrollo influenciado por la microgenia horizontal .El ángulo nasolabial disminuido posiblemente posicione los tejidos blandos nasales mas abajo (columnela colgante ) y acorte el labio superior al examen clínico ; Esto sumado a la macrogenia vertical y al pobre desarrollo del surco mentolabial , deberia expresarse como una altura facial antero inferior aumentada al examen clínico que no es tan evidente en la paciente .
RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR
Centro Radiológico: Imágenes Y Especialistas .
Se observa un leve predominio de las medidas transversales del lado derecho ; En general y siendo muy consecuente con las medidas de la Rx panoramica , la paciente presenta una muy buena simetría facial , con leve descenso a la derecha del plano de la sutura zigomático frontal , y con descensos a la izquierda de los planos zigomático , oclusal y goniaco . La línea media dental superior se observa desviada 1 mm a la izquierda y la inferior 2 mm hacia el mismo lado (en esta RX) ; Este dato no coincide con la clínica ni con los valores de las otras Rx .
LISTADO DE HALLAZGOS
OROFUNCIONAL:
Respiración nasal predominantemente .
Empuje lingual simple.
Lengua posicionada adelante.
Masticación con predominio izquierdo .
Úvula grado 2 .
Amígdalas grado 1 .
Mallampati 2 .
ESTOMATOLÓGICO:
Leucoqueratosis por tratamiento ortodoncico.
Úvula con apéndice de +/- 8 mm como variante anatómica .
FACIAL:
Perfil convexo, tipo facial divergente anterior.
Mesocefalico, Leptoprosopo.
Relativa simetría facial .
Nariz con giba osteocartilaginosa .
Sin laterorrinias .
Desviación septal tipo espolón en fosa nasal izquierda no contactante .
Cornetes y mucosa nasal normales .
Angulo nasolabial agudo .
Hipoplasia del tercio medio (según la clínica ) .
Plano bicomisural descendido levemente a la derecha.
Proquelia inferior.
Sonrisa gingival de aspecto agradable .
Relación labio- incisivo superior: 5mm.
Lóbulo del mentón izquierdo mas prominente.
Surco mentolabial plano .
Hipergonia.
Macrogenia vertical .
Microgenia horizontal .
Tejidos blandos gruesos.
PERIODONTAL:
Biotipo periodontal delgado inferior y normal superior .
Gingivitis generalizada asociada a placa.
DENTAL Y OCLUSAL:
Desnivel de rebordes marginales entre: 16/17 , 26 /27, 34/35 , 35/36 , 36/37 , 44/45 , 45/46 , 46/47 .
Rotaciones: DV 16 , DV 26 , MV35 , DV34 , DV36 , DV45 , DV46 .
Inclinaciones: M11 , V17 , V27 , L36 , L46 ..
Línea media superior desviada 1 mm hacia la derecha con respecto a la línea media facial
Línea media inferior desviada hacia la derecha 1 mm respecto a la línea media facial.
Mordida cruzada anterior
Relaciones molares clase I bilateral por exodoncias de premolares superiores .
Relaciones caninas clase III bilateral .
Sobremordida vertical: Entre 1.5 y 2 mm
Sobremordida horizontal: - 8 mm .
Exceso de masa dentaria mandibular.
Retroinclinacion de los incisivos superiores.
Lingualizacion de incisivos inferiores .
PULPAR:
Asintomático
ATM:
Patrón de apertura con desviación a la derecha .
Asintomático .
ESQUELÉTICO:
Discrepancia maxilomandibular (relación esquelética clase III) por una maxilar con un tamaño adecuado y bien posicionado y una mandíbula aumentada de tamaño. Rotación horaria mandibular con aumento de la altura facial anteroinferior. Macrogenia vertical. Microgenia horizontal.
